Formulario – Recupera tu cabello Peru

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Tricólogo asignado: Cristian Quiñones Rímac (CMP: 67143)

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Formulario de alopeciaBienvenido a Recupera Comienza tu tratamiento en dos simples pasos: Complete su informe médico Explore las opciones adecuadas para su tratamiento.

¿Cuál es tu grado de alopecia? *EntradasCoronillaEntradas y coronillaCaída irregular en forma de parchesCaída completaNo tengo caída, pero quiero prevenirla.

¿tiene el paciente un diagnóstico previo sobre su pérdida capilar? *SíNo

Por favor, especifique cuál *

¿Hay antecedentes de caída de cabello en la familia del paciente? *SÍNo

Si la respuesta es sí, indícanos el parentesco (materno o paterno)

¿Hace cuántos meses o años empezó tu caída de cabello? *

¿Tiene algún problema en el cuero cabelludo? *

Dolor repentino y/o enrojecimientoCuero cabelludo grasoCaspaPsoriasisQuemadura de solNo, ninguno de los anteriores

¿Has usado antes algún producto para frenar la caída de tu cabello? *SíNoSi la respuesta es sí, escribe qué productos y por cuánto tiempo.

Texto *

¿Sufre el paciente de alguna enfermedad crónica que deba reportar? *SíNo

Indique cuál y desde hace cuánto tiempo *

Actualmente, ¿el paciente toma de manera recurrente alguna medicación? *SíNo

¿Hay antecedentes de algún tipo de cáncer en la familia del paciente? *SíNo

¿El paciente ha pasado por episodios de depresión o ansiedad en los últimos cinco años? *SíNo

📸 Adjuntar una imagen de la zona del vertex del cuero cabelludo (coronilla).

🤳🏻 Adjuntar una imagen de ambas entradas del cuero cabelludo (zonas laterales de la línea de implantación capilar).

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Recuerde que debe enviar el cuestionario resuelto, al menos, 2 horas antes de su consulta virtual.

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