Ficha Medica – Recupera tu cabello Peru

CONSULTA VIRTUAL PRE-CONFIRMADA

Tricólogo asignado: Dra. Luciana Rafael (CPM: 81097)

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Formulario de alopeciaBienvenido a Recupera Comienza tu tratamiento en dos simples pasos: Complete su informe médico Explore las opciones adecuadas para su tratamiento.

¿Cuál es tu grado de alopecia? *Grado 1 - 1Grado 1 - 2Grado 1 - 3Grado 2 - 1Grado 2 - 2Grado 3 - 1Avanzando

¿Tiene la paciente, padres, abuelos, primos, tíos o hermanos, de parte de padre o madre, que sufren de caída del cabello o ya están calvos? *SíNo

Indique qué familiares han sufrido de caída del cabello y si es por parte materna o paterna. *

¿La paciente tiene problemas ginecológicos asociados a quistes o miomas? *SÍNo

Si respondió 'Sí', por favor indique el diagnóstico específico, el año en que fue detectado y si recibe tratamiento actualmente.

¿La paciente tiene sobre peso y obesidad? *SíNo

"Si respondió 'Sí', por favor indique su peso actual y, si lo conoce, su índice de masa corporal (IMC). *

¿En su familia hay antecedentes de cáncer de mama o de ovarios? *SíNo

Si respondió 'Sí', indique el parentesco (madre, abuela, tía, hermana, etc.). *

Actualmente, ¿el paciente toma de manera recurrente alguna medicación? *SíNo

¿Hay antecedentes de algún tipo de cáncer en la familia del paciente? *SíNo

¿La paciente presenta zonas ennegrecidas en la zona del cuello, axila o entrepiernas? *SíNo

Si respondió 'Sí', indique en qué zona y desde cuándo ha notado el cambio. *

La paciente tiene o tenía ciclos menstruales regulares o irregulares? *RegularesIrregulares

¿Hace cuánto tiempo, la paciente viene perdiendo cabello? *

¿Padece la paciente de cabello graso, caspa, picazón en el cuero cabelludo?

Cabello grasoCaspaPicazón en el cuero cabelludoNo presenta ninguno

¿La paciente presenta zonas ennegrecidas en la zona del cuello, axila o entrepiernas? *SíNo

Indique qué productos ha usado y por cuánto tiempo. *

📸Adjuntar una imagen de la línea media del cuero cabelludo (hacerse una raya al medio).

🤳🏻Adjuntar una imagen de ambas entradas (zonas laterales de la línea de implantación capilar).

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Recuerde que debe enviar el cuestionario resuelto, al menos, 2 horas antes de su consulta virtual.

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